Keadilan, Ketaksamaan, Dan Kesihatan

Isi kandungan:

Keadilan, Ketaksamaan, Dan Kesihatan
Keadilan, Ketaksamaan, Dan Kesihatan

Video: Keadilan, Ketaksamaan, Dan Kesihatan

Video: Keadilan, Ketaksamaan, Dan Kesihatan
Video: ISMAIL SABRI BONGKAR PENIPUAN ZAHID HAMIDI DALAM UMNO‼️‼️GAME OVER‼️ 2024, Mac
Anonim

Navigasi Masuk

  • Kandungan Penyertaan
  • Bibliografi
  • Alat Akademik
  • Pratonton PDF Rakan
  • Maklumat Pengarang dan Petikan
  • Kembali ke atas

Keadilan, Ketaksamaan, dan Kesihatan

Pertama kali diterbitkan Sel 23 Disember 2008; semakan substantif Rab 27 Ogos 2014

Di kalangan lelaki Amerika, terdapat perbezaan jangka hayat 15.4 tahun antara orang Asia dan orang kulit hitam berisiko tinggi, di mana kumpulan ini masing-masing merupakan kumpulan lelaki terbaik dan terburuk dalam analisis kematian 'lapan Amerika' di Amerika Syarikat oleh Murray dan rakan-rakan (2006). Di antara wanita Amerika, perbezaan yang sesuai dalam jangka hayat adalah 12.8 tahun, walaupun kumpulan wanita yang paling teruk adalah orang kulit hitam luar bandar berpendapatan rendah ('Amerika 7') dan bukan orang kulit hitam berisiko tinggi ('Amerika 8'). Oleh itu, ketidaksamaan jangka hayat Amerika ini tidak adil.

Sekiranya seseorang beralih ke konteks antarabangsa, ketidaksamaan jangka hayat dengan magnitud yang serupa dapat dilihat walaupun antara negara-negara terburuk dan rata-rata global: Pada tahun 2011, jangka hayat di 19 negara adalah 15 tahun atau lebih di bawah jangka hayat global 70 tahun; dan purata global ini sendiri 13 tahun di bawah jangka hayat di Jepun dan Switzerland, yang mempunyai rata-rata nasional tertinggi (WHO 2013, Jadual 1).

Tetapi sama ada kemunculan ketidakadilan di sini akan diteliti dengan teliti adalah persoalan tersendiri. Tidak semua ketidaksamaan jangka hayat kelihatan tidak adil. Sebagai contoh, pada tahun 2010, jangka hayat untuk semua wanita Amerika adalah 80.9 tahun, sedangkan untuk semua lelaki Amerika hanya 76.3 tahun (Wang et al., 2013). Agaknya, sedikit (jika ada) ketidaksamaan jangka hayat 4.6 tahun ini menunjukkan ketidakadilan. Walau bagaimanapun, jika beberapa ketimpangan dalam kesihatan tidak adil, maka ketidaksamaan dalam kesihatan tidak semestinya tidak adil.

Oleh itu, apa yang menjadikan ketidaksamaan kesihatan menjadi tidak adil, sedangkan ia menjadi salah? Adakah ketaksamaan kesihatan mempunyai kepentingan dalam keadilan yang berbeza dengan ketaksamaan penting yang lain? Atau adakah ketidakadilan yang tidak adil dalam kesihatan hanya disebabkan oleh penerapan prinsip umum kesaksamaan dan keadilan terhadap kes kesihatan?

Untuk menjawab soalan-soalan ini, seseorang harus mengkaji dua literatur yang agak berbeza. Di satu sisi, ada literatur empirik mengenai penentu kesihatan yang mendasari dan, di sisi lain, ada literatur filosofis yang berkaitan dengan etika kesihatan penduduk. Sastera bekas jauh lebih luas dan dikembangkan daripada yang kedua. Walaupun begitu, jawapan yang ditawarkan hampir tidak lengkap atau sepenuhnya.

  • 1. Pengenalan
  • 2. Kecerunan sosial dalam kesihatan
  • 3. Penentu sosial kesihatan yang lain
  • 4. Kumpulan atau individu?
  • 5. Laluan penyebab
  • 6. Persamaan
  • 7. Komplikasi
  • 8. Pilihan dan tanggungjawab
  • 9. Hanya Kesihatan, untuk dan menentang
  • Bibliografi
  • Alat Akademik
  • Sumber Internet Lain
  • Penyertaan Berkaitan

1. Pengenalan

Secara intuitif, jika ketidaksetaraan jangka hayat yang diberikan tidak dapat dielakkan, maka itu tidak adil. Syarat yang diperlukan yang masuk akal, iaitu pada ketidakadilan tertentu yang tidak adil adalah bahawa ketidaksamaan yang dimaksudkan dapat dihindari. Sejauh mana, misalnya, bahawa beberapa keperluan biologi mendasari ketidaksamaan jangka hayat antara lelaki dan wanita yang dilihat secara meluas, ketidaksamaan jantina dalam kesihatan ini tidak memenuhi syarat sebagai ketidakadilan. (Sesungguhnya, Sen 1992 terkenal berdasarkan perkiraan beberapa ketidaksamaan yang diperlukan secara biologi, sebagai sebahagian daripada hujah yang mengkritik perlakuan wanita di negara-negara di mana ketidaksamaan jangka hayat sebenarnya lebih baik bagi lelaki). Oleh itu, langkah pertama, dalam menganalisis kemungkinan ketidakseimbangan dalam kesihatan adalah dengan membuktikan bahawa ketaksamaan itu dapat dihindari. Ini, seterusnya,memerlukan beberapa pemahaman mengenai penentu (atau penyebab) kesihatan.

Lebih khusus lagi, ia memerlukan pemahaman mengenai subset penentu kesihatan yang dapat dikendalikan secara sosial. Beberapa penentu kesihatan yang sangat penting - terutamanya biologi dan keberuntungan - tidak dapat dikawal secara sosial; dan tepat untuk alasan itu, ketidaksamaan kesihatan yang disebabkan oleh biologi atau nasib tidak dapat dielakkan (dan oleh itu, tidak adil). Sebilangan besar kesusasteraan empirikal menumpukan pada apa yang dikenali sebagai 'penentu sosial' kesihatan. Dalam konteks ini, penentu kesihatan sosial adalah faktor yang dapat dikawal secara sosial di luar sistem penjagaan kesihatan tradisional yang merupakan penyebab separa bebas dari status kesihatan seseorang. Contoh calon merangkumi pendapatan, pendidikan, pangkat pekerjaan, dan kelas sosial.

Penjagaan kesihatan (rawatan perubatan peribadi dan kesihatan awam) jelas merupakan penentu kesihatan tambahan yang dapat dikawal secara sosial. Walaupun begitu, untuk alasan yang berbeza, baik dalam literatur empirikal dan falsafah, penjagaan kesihatan adalah topik yang terpisah. Oleh itu, kita akan menyinggungnya sebentar. Dalam literatur kesihatan awam, variasi dalam akses ke perawatan kesihatan tidak dianggap sebagai penyumbang yang signifikan terhadap ketidaksamaan dalam kesihatan. (Untuk pembetulan singkat terhadap kecenderungan semula jadi untuk mempertahankan kedudukan istimewa untuk penjagaan kesihatan di sini, lihat Marmot dan Wilkinson 1999, bab 1). Tetapi untuk menyedari bahawa ada penentu sosial kesihatan, dalam pengertian yang telah kita tentukan, tidak boleh menolak pentingnya penjagaan kesihatan sebagai penyebab separa lain.

Sama ada akses sejagat ke penjagaan kesihatan mengurangkan ketimpangan dalam kesihatan secara signifikan atau tidak, ada keyakinan yang meluas bahawa itu adalah syarat keadilan. Sesungguhnya, pengembangan alasan untuk akses universal ke perawatan kesihatan (sebagai syarat keadilan) telah menjadi fokus tradisional refleksi falsafah mengenai kesihatan dan keadilan. Rasional yang paling terkenal adalah argumen persamaan peluang yang dikembangkan oleh Norman Daniels (1985; 2008). Atas hujah ini, hak seseorang untuk mendapatkan rawatan kesihatan bergantung pada sumbangan instrumental yang diberikan oleh kesihatan yang baik untuk memelihara peluang yang adil. Oleh kerana rasional Daniels akhirnya mengemukakan tuntutan bahawa akses sejagat mengurangkan ketaksamaan dalam kesihatan, ini terbuka untuk kritikan empirikal mengenai hal ini (Sreenivasan 2001; 2007a).

Alasan lain yang menonjol adalah hujah insurans yang berhemah (Dworkin 2000, bab 8; Gibbard 1984). Di sini hak individu untuk mendapatkan rawatan kesihatan bergantung pada anggapan bahawa, dalam keadaan ideal tertentu, adalah bijaksana secara bijaksana untuk membelanjakan sebahagian daripada pendapatan yang wajar untuk minimum insurans kesihatan yang layak. Alasan ketiga untuk akses sejagat ke penjagaan kesihatan telah ditawarkan oleh Allen Buchanan (1984). Hujahnya mempunyai dua ciri tersendiri. Di satu pihak, ia membenarkan pembenaran untuk menyediakan perawatan kesihatan seseorang kepada individu yang berbeza-beza - liputan universal dibenarkan dengan menjalin selimut tambal sulam, sebagaimana adanya, dari pembenaran yang berbeza. Sebaliknya, ia menghindari premis egaliter (tidak ada tarikan untuk 'bahagian adil' dari apa sahaja) - sebenarnya,'tampalan' terbesarnya diberikan oleh hujah dari kebaikan yang dipaksakan yang terletak di premis bebas yang jelas. (Lihat entri keadilan dan akses ke rawatan kesihatan.)

2. Kecerunan sosial dalam kesihatan

Penemuan literatur empirikal yang paling signifikan dan kuat sebenarnya dapat ditiru dengan mana-mana calon sosial yang menentukan kesihatan (pendapatan, pendidikan, pangkat pekerjaan, kelas sosial): Inilah kewujudan, dalam masyarakat tertentu, dari kecerunan sosial di kesihatan. Bukti yang paling signifikan mengenai hubungan antara faktor yang dapat dikawal secara sosial dan kesihatan datang dari kajian Whitehall, yang dilakukan di England oleh Michael Marmot dan rakan-rakannya (1978). Dalam kajian ini, calon penentu sosial kesihatan adalah kedudukan pekerjaan.

Antara tahun 1967 dan 1969, Marmot memeriksa sekitar 18,000 kakitangan awam lelaki berumur antara 40 hingga 69 tahun. Dengan meletakkan bendera pada catatan mereka di Pejabat Pusat Perkhidmatan Kesihatan Nasional (NHS), Marmot dapat mengesan punca dan tarikh kematian bagi setiap subjek yang kemudian meninggal dunia. Data beliau adalah data yang sangat baik. Sebagai permulaan, mereka dihasilkan dari alt="Gambar 1. Kecerunan sosial dalam jumlah kematian, tindak lanjut Whitehall 25 tahun"

Gambar 1. Kecerunan sosial dalam jumlah kematian, tindak lanjut Whitehall 25 tahun

Ciri yang menarik dan penting dari data ini adalah bahawa hubungan antara tahap pekerjaan dan kematian menunjukkan kecerunan yang ketara. Adalah wajar untuk berfikir bahawa, di bawah ambang kekurangan, akan ada penyakit yang tidak seimbang. Namun, dalam populasi kajian ini, tidak ada kekurangan, bahkan di kelas terendah (di mana setiap orang masih merupakan pegawai kerajaan dengan akses percuma ke perawatan kesihatan). Selanjutnya, dan terutama, tidak ada ambang batas. Sebaliknya, terdapat peningkatan langkah-langkah dalam hasil kesihatan ketika seseorang naik tangga pekerjaan. Di samping itu, kecerunan ini berterusan walaupun kadar kematian telah disesuaikan untuk faktor risiko standard. Sebagai contoh, penyakit jantung koronari (PJK) menyumbang 43 peratus kematian dalam kajian Whitehall pada 10 tahun susulan (Marmot et al. 1984, 1003). Faktor risiko standard untuk PJK termasuk merokok, tekanan darah, kolesterol dan kadar gula darah, dan tinggi badan. Gambar 2 menyajikan data Whitehall mengenai kematian akibat PJK selepas 25 tahun susulan (Marmot 2000, 363). Ia melaporkan kadar kematian relatif dari PJK mengikut gred pekerjaan, dengan pentadbir mempunyai kadar 1.0 mengikut definisi. Bar kiri di setiap pasangan memaparkan kadar relatif yang disesuaikan untuk usia sahaja, sementara bar kanan menyesuaikannya untuk semua faktor risiko standard. Memperbetulkan faktor risiko standard menjelaskan beberapa kecerunan kematian CHD, tetapi tidak lebih dari sepertiga. Kecerunan yang tinggal masih ditandakan. Ia melaporkan kadar kematian relatif dari PJK mengikut gred pekerjaan, dengan pentadbir mempunyai kadar 1.0 mengikut definisi. Bar kiri di setiap pasangan memaparkan kadar relatif yang disesuaikan untuk usia sahaja, sementara bar kanan menyesuaikannya untuk semua faktor risiko standard. Memperbetulkan faktor risiko standard menjelaskan beberapa kecerunan kematian CHD, tetapi tidak lebih dari sepertiga. Kecerunan yang tinggal masih ditandakan. Ia melaporkan kadar kematian relatif dari PJK mengikut gred pekerjaan, dengan pentadbir mempunyai kadar 1.0 mengikut definisi. Bar kiri di setiap pasangan memaparkan kadar relatif yang disesuaikan untuk usia sahaja, sementara bar kanan menyesuaikannya untuk semua faktor risiko standard. Memperbetulkan faktor risiko standard menjelaskan beberapa kecerunan kematian CHD, tetapi tidak lebih dari sepertiga. Kecerunan yang tinggal masih ditandakan.

Rajah 2. Faktor risiko disesuaikan kecerunan sosial dalam kematian CHD, Whitehall 25 tahun susulan
Rajah 2. Faktor risiko disesuaikan kecerunan sosial dalam kematian CHD, Whitehall 25 tahun susulan

Rajah 2. Faktor risiko disesuaikan kecerunan sosial dalam kematian CHD, Whitehall 25 tahun susulan

3. Penentu sosial kesihatan yang lain

Kewujudan kecerunan sosial dalam kesihatan tentunya menunjukkan bahawa sesuatu selain penjagaan kesihatan memberi pengaruh yang kuat terhadap kesihatan seseorang-sesuatu, lebih-lebih lagi, yang sekurang-kurangnya berkorelasi dengan pemboleh ubah sosial. Walau bagaimanapun, tidak jelas apa sebenarnya sesuatu ini. Sebagai permulaan, kecerunan domestik yang serupa dalam jangka hayat individu dapat dijumpai apabila pemboleh ubah sosial adalah pendapatan (McDonough et al. 1997); ketika itu adalah pendidikan (Huisman et al. 2005; Crimmins dan Saito 2001; Elo dan Preston 1996; Kunst dan Mackenbach 1994); dan ketika itu kelas sosial (Wilkinson dan Marmot 2003).

Oleh itu, dengan sendirinya, fakta permukaan kecerunan sosial dalam kesihatan sesuai dengan kisah yang berbeza mengenai pengaruh kausal yang mendasari kesihatan individu. Setiap pemboleh ubah sosial yang berbeza mungkin berfungsi sebagai 'penanda' untuk faktor penyebab yang berlainan, pemboleh ubah sosial yang berlainan mungkin berfungsi sebagai penanda alternatif untuk faktor penyebab yang sama, atau mungkin ada campuran kedua-duanya. (Ada juga kemungkinan bahawa beberapa pemboleh ubah sosial - misalnya, pendidikan [lihat Cutler et al. 2011] - berfungsi sebagai faktor penyebab yang relatif langsung.)

Lebih jauh lagi, tidak jelas berapa banyak hubungan antara kesihatan dan pemboleh ubah sosial yang diberikan adalah sebab pertama. Dalam beberapa kes, jelas terdapat 'penyebab terbalik' antara kesihatan dan pemboleh ubah sosial, terutamanya dari kesihatan yang buruk hingga pendapatan yang rendah (Deaton 2002). Di samping itu, jelas terdapat beberapa sebab di antara pemboleh ubah sosial, terutamanya dari pendidikan ke pendapatan yang lebih tinggi dan ke status pekerjaan yang lebih tinggi.

Pemilihan pemboleh ubah sosial dari segi untuk menggambarkan beberapa kecerunan sosial dalam kesihatan dapat dibuat berdasarkan sejumlah alasan yang berbeza. Salah satu alasan yang jelas adalah memilih pemboleh ubah yang paling hampir dengan menyampaikan mekanisme sebab operasi. Alasan lain ialah memilih pemboleh ubah yang mempunyai kepentingan moral yang bebas, seperti bangsa dan jantina. Alasan ini tidak perlu saling mengecualikan dan mungkin ada kes untuk memilih pemboleh ubah yang sama pada kedua-dua alasan tersebut. Alasan kedua memperoleh kaitan khusus jika ketidaksamaan kesihatan yang dialami oleh individu yang juga menderita, misalnya, dari diskriminasi kaum lebih tidak adil daripada ketidaksamaan kesihatan (dengan skala yang sama) yang dialami sekiranya tidak ada diskriminasi kaum. Sekiranya satu ketidakadilan dapat menyatukan yang lain,maka pilihan pemboleh ubah sosial boleh mempengaruhi jenis ketidaksamaan kesihatan yang dipermasalahkan, dan bukan hanya besarnya.

Apabila pemboleh ubah sosial adalah pendapatan, ada pertikaian definisi lebih lanjut yang perlu dipertimbangkan. Pendapatan nampaknya mempunyai pengaruh yang signifikan terhadap jangka hayat, bahkan mengendalikan pendidikan (Backlund et al. 1999). Namun, ada perdebatan yang sedang berlangsung mengenai definisi 'pendapatan' mana yang cukup untuk menangkap sumbangan pendapatan individu terhadap jangka hayat individu (lihat contoh artikel yang dikumpulkan dalam Kawachi et al. 1999). Mengikut hipotesis pendapatan mutlak, sumbangan pendapatan yang dibuat untuk jangka hayat individu sepenuhnya merupakan fungsi dari pendapatan bukan perbandingan individu. Sebaliknya, hipotesis pendapatan relatif berpendapat, kira-kira, jangka hayat seseorang juga merupakan fungsi dari tahap relatif pendapatannya-iaitu, tahapnya dibandingkan dengan orang lain 'pendapatan dalam masyarakatnya-dan bukan hanya dari tahap tidak perbandingannya (Wilkinson 1996). Untuk membuat hipotesis kedua ini tepat memerlukan, antara lain, untuk menentukan kumpulan rujukan yang dibandingkan dengan pendapatan individu dan juga sifat perbandingan (contohnya, lihat Deaton 2003). Untuk gambaran keseluruhan perbahasan ini dan bukti, lihat Sreenivasan (2009a).

4. Kumpulan atau individu?

Perbincangan kami setakat ini secara implisit dilanjutkan dengan anggapan bahawa ketaksamaan dalam kesihatan ditentukan dari segi keanggotaan dalam beberapa kumpulan sosial atau yang lain (salah satu dari 'lapan Amerika,' misalnya, atau beberapa peringkat pekerjaan dalam hierarki Whitehall). 'Ketidaksamaan' dalam kesihatan, yang ditentukan, adalah perbezaan antara status kesihatan dua kumpulan, dengan identiti kumpulan berikut dari pilihan pemboleh ubah sosial yang berkaitan dengan kesihatan. Walaupun inilah sebilangan besar perbincangan dalam literatur mengenai ketidaksamaan kesihatan sebenarnya terstruktur, definisi itu kontroversial. Terutama, Christopher Murray dan rakan-rakan (1999) berpendapat untuk metodologi alternatif, di mana 'ketaksamaan kesihatan' merujuk kepada 'variasi status kesihatan di antara individu dalam satu populasi' (537),daripada perbezaan status kesihatan antara kumpulan sosial.

Sebahagian besarnya dirangsang oleh artikel mereka dan reaksi terhadapnya, satu lagi perbahasan yang meriah mempertimbangkan persoalan konsep asas tentang bagaimana ketidaksamaan kesihatan harus didefinisikan terlebih dahulu (untuk gambaran umum yang bagus, lihat Asada 2013). Perlukah mereka didefinisikan dalam kumpulan sosial? Atau merentasi individu? Ini membantu untuk mempertimbangkan soalan ini pada dua tahap yang berasingan. Marilah kita menyebut yang pertama sebagai 'tahap moral asas' dan mari kita menganggap bahawa, pada tahap ini, individu adalah unit asas keprihatinan.

Sekarang nampaknya seolah-olah anggapan ini memaksa kita untuk mendefinisikan 'ketaksamaan kesihatan' pada setiap individu juga, iaitu untuk menolak definisi konvensional pada tahap moral yang asas, tetapi itu adalah kesalahan. Kedudukan Daniel Hausman (2007, 2013) dalam perbahasan menggambarkan perkara ini dengan baik. Walaupun menegaskan bahawa individu itu adalah unit asas kepedulian moral, dia tetap menentang untuk menentukan ketidaksamaan kesihatan di antara individu. Tuntutan utama Hausman adalah bahawa 'ketidaksamaan kesihatan [individu] bukan merupakan ketidakadilan pro' sendiri (2013, 95). Argumennya yang mendasari memfokuskan pada fakta bahawa ketaksamaan kesihatan hanyalah subset, sebagaimana adanya, dari ketidaksamaan yang berkaitan dengan keadilan.

Untuk mempermudah eksposisi, marilah kita mengikuti Hausman dengan menganggap, lebih khusus, bahawa yang menjadi perhatian asas kepada keadilan adalah kesejahteraan individu. Titik utama Hausman kemudian dapat dirumuskan sebagai berikut: Walaupun kesihatan adalah komponen penting dan penyebab kesejahteraan, jika dua individu tidak sihat dalam kesihatan, itu tidak menunjukkan bahawa mereka tidak sama rata dalam kesejahteraan. Jelas sekali, dua individu yang sama mungkin juga tidak sama dalam beberapa komponen kesejahteraan lain, dan individu yang kurang sihat mungkin tidak mempunyai kesejahteraan keseluruhan secara keseluruhan. Sebagai contoh, A mungkin lebih sihat daripada B, tetapi B mungkin mempunyai lebih banyak rakan atau lebih berpengalaman daripada A (atau kedua-duanya), dan ketidaksamaan yang terakhir mungkin mempunyai ukuran yang lebih besar daripada yang sebelumnya (atau kepentingan yang lebih besar untuk kesejahteraan), supaya B yang kurang sihat mungkin masih lebih baik secara keseluruhan daripada A (rujukHausman 2007, 52). Oleh itu, ketidaksamaan kesihatan antara A dan B sepenuhnya konsisten dengan tidak ada keluhan asas keadilan mengenai keadaan perbandingan mereka (sekurang-kurangnya, bukan atas nama B yang kurang sihat). Oleh itu, jika kebenaran untuk menyimpulkan bahawa ketidakadilan yang diperoleh dimasukkan ke dalam klasifikasi 'ketaksamaan', seperti yang disangka oleh Hausman, kita tidak boleh mengklasifikasikan perbezaan kesihatan antara A dan B (atau, lebih umum, antara individu) sebagai ketidaksamaan.kita tidak boleh mengklasifikasikan perbezaan kesihatan antara A dan B (atau, lebih umum, antara individu) sebagai ketidaksamaan.kita tidak boleh mengklasifikasikan perbezaan kesihatan antara A dan B (atau, lebih umum, antara individu) sebagai ketidaksamaan.

Sudah tentu, walaupun dengan syaratnya sendiri, logik hujah ini mengakui pengecualian penting: bila-bila masa ketidaksamaan kesihatan antara individu sedemikian rupa sehingga tidak dapat diimbangi oleh ketidaksamaan pelengkap dalam (satu atau lebih) komponen sumur lain -sebagai contoh, kerana terlalu besar (Hausman 2007, 54) -sebab itu ketidaksamaan dalam kesihatan memungkinkan kita membuat kesimpulan bahawa individu yang kurang sihat juga kurang sihat secara keseluruhan. Hausman menyebut ketidaksamaan kesihatan khas ini 'tidak dapat dikompensasi' dan dia menerima bahawa mereka kebal terhadap penolakannya: 'Data mengenai ketidakseimbangan kesihatan yang tidak dapat diizinkan membenarkan kesimpulan mengenai ketidaksetaraan dalam kesejahteraan atau kedudukan, dan dengan itu mereka memberikan maklumat yang relevan untuk egaliter' (Hausman 2013, 98). Oleh itu, dia membatasi ruang lingkup hujah rasminya,sehingga ia hanya berkaitan dengan ketidaksamaan kesihatan yang dapat dikompensasi antara individu.

Berbeza dengan ketidaksamaan kesihatan (yang dapat dikompensasi) antara individu, ketidaksamaan kesihatan antara kumpulan sosial biasanya, pada pandangan Hausman, membenarkan kesimpulan mengenai ketidaksamaan dalam kesejahteraan keseluruhan. Oleh kerana itu adalah hujahnya untuk mendefinisikan 'ketaksamaan kesihatan' di antara kumpulan sosial, ia sebenarnya bergantung pada anggapan bahawa kesejahteraan individu adalah unit asas kepedulian moral. Oleh itu, maklumat mengenai perbezaan kesihatan kumpulan sosial selalunya relevan dengan kesimpulan mengenai keadilan, bukan kerana perbezaan kumpulan penting dan perbezaan individu tidak, tetapi kerana maklumat mengenai perbezaan QALY antara kumpulan sosial yang dipelajari dengan baik akan sering memberi kesimpulan mengenai ketaksamaan asas. bahawa orang egaliter mengambil berat tentang '(Hausman 2007, 50).

Tegasnya, kesimpulan dengan demikian memberi izin mengenai ketidaksamaan dalam kesejahteraan keseluruhan-sama ada berdasarkan kesimpulan dari perbezaan kumpulan sosial dalam kesihatan atau dari perbezaan kesihatan yang tidak dapat diatasi antara individu-adalah bahawa ketidaksamaan itu pro tanto tidak adil (Hausman 2007, 52– 3), bukan sekadar tidak adil, iaitu tidak adil semua perkara yang dipertimbangkan. Itu mungkin kerana ketidaksamaan dalam kesejahteraan keseluruhan, walaupun asasnya, masih bukan satu-satunya perkara yang berkaitan dengan keadilan. Mereka juga hanya sebahagian dari pertimbangan yang berkaitan dengan keadilan; dan Hausman ingin meninggalkan ruang untuk kemungkinan bahawa beberapa ketidaksamaan dalam kesejahteraan keseluruhan adalah adil, semua perkara dipertimbangkan. Contohnya, mereka mungkin hasil pilihan individu bebas (Hausman 2007,47) atau mereka mungkin merupakan hasil yang diperlukan dari beberapa hasil lain yang lebih diperlukan oleh keadilan (kemungkinan ditekankan, misalnya, oleh Deaton 2013). (Hausman 2007 sebenarnya menggunakan ungkapan 'prima facie' dan bukannya 'pro tanto.' Hausman 2013 beralih ke 'pro tanto,' yang saya gunakan sepanjang masa).

Terdapat dua kesukaran yang berkaitan dengan hujah Hausman. Yang pertama boleh dianggap sebagai terminologi. Titik utama Hausman dengan jelas menetapkan bahawa semua yang kita dilesenkan untuk membuat kesimpulan dari ketidaksamaan kesihatan antara individu adalah bahawa, perkara lain sama, mereka tidak sama dalam kesejahteraan. (Oleh kerana perkara-perkara lain mungkin tidak sama, itu tidak berarti bahawa mereka tidak sama dengan kesejahteraan 'keseluruhan' atau 'semua perkara yang dipertimbangkan.') Namun, itulah yang dimaksudkan dengan 'pro tanto'. Oleh itu, ketidaksamaan kesihatan antara individu membolehkan kita membuat kesimpulan bahawa mereka tidak setara dalam kesejahteraan. Namun, ketidaksamaan pro tanto dalam kesejahteraan juga merupakan ketidakadilan pro tanto (pastinya berdasarkan andaian Hausman). Diakui,lebih banyak 'perkara lain' harus dianggap sama untuk memenuhi syarat ketaksamaan kesihatan sebagai ketidakadilan (daripada perlu dianggap sama sehingga memenuhi syarat ketaksamaan dalam kesejahteraan). Tetapi itu tidak ada alasan untuk menafikan bahawa itu adalah tindakan tidak adil. Oleh itu, tuntutan utama Hausman tidak mengikuti dari sudut utamanya (lebih buruk lagi, penolakannya berlaku).

Secara terminologi, nampaknya jelas bahawa hujah Hausman menghendaki kita dengan pantas untuk memberi hak istimewa kepada syarat-syarat tertentu yang perlu dipastikan sama untuk mencapai keputusan ketidakadilan (contohnya, pilihan individu bebas) berbanding syarat-syarat lain (misalnya, komponen kesejahteraan bukan kesihatan). Kesukaran yang kedua dan lebih serius ialah hak istimewa yang diperlukan hanya kelihatan sewenang-wenangnya. Tanpa itu, alasan untuk menahan klasifikasi 'ketaksamaan' dari variasi status kesihatan di antara individu hilang, begitu juga dengan argumen untuk definisi kumpulan sosial mengenai 'ketidaksamaan kesihatan.'

Kesimpulan yang berbeza dan lebih disesuaikan yang dapat diambil dari hujah Hausman, yang akan kita lihat alasan bebas untuk menegaskan kemudian, adalah bahawa adalah buatan dan terlalu mudah untuk meletakkan banyak berat pada prinsip normatif mono-faktor, seperti 'persamaan kesihatan dengan sendirinya. ' Sebagai alternatif: walaupun dilesenkan untuk menyimpulkan bahawa itu adalah tindakan yang tidak adil apabila dua individu mempunyai kesihatan yang tidak sama, kita harus ingat dengan tegas betapa rapuhnya ketidakadilan pro tanto ini. Hujah Hausman menyoroti pelbagai dan keberadaan faktor-faktor yang dapat berfungsi untuk menghilangkan ketidakadilan itu, sambil membiarkan ketaksamaan kesihatan itu sepenuhnya.

Di sisi lain dari perbahasan, Kasper Lippert-Rasmussen (2013) berpendapat bahawa kita harus mendefinisikan 'ketaksamaan kesihatan' di antara individu pada tahap moral asas. Hujahnya terdiri daripada dua bantahan terhadap definisi kumpulan sosial. Mereka berkaitan sejauh mana kedua-dua keberatan tersebut mengemukakan versi dari titik bahawa setiap definisi kumpulan semestinya sewenang-wenangnya. Penolakan pertama Lippert-Rasmussen adalah cabaran 'ketidaksetaraan antara kumpulan', yang menurutnya tidak ada alasan untuk memperlakukan ketidaksamaan kesihatan antara kumpulan sebagai sesuatu yang lebih tidak adil daripada ketidaksamaan kesihatan dalam kumpulan. Namun, 'untuk mana-mana pemilihan kumpulan sedemikian sehingga pentingnya ketidakseimbangan [kesihatan] antara dua kumpulan, ketidaksamaan antara kesihatan [kumpulan] mungkin wujud' (57).

Bantahan kedua Lippert-Rasmussen adalah cabaran 'identifikasi kumpulan'. Terdapat sebilangan besar cara untuk membahagikan populasi tertentu kepada beberapa kumpulan. Dengan mengekalkan fakta kesihatan yang mendasari, pilihan definisi kumpulan yang berlainan akan sesuai dengan ketidaksamaan kesihatan yang berbeza (dengan magnitud yang berbeza) yang wujud dalam populasi yang sama. Oleh itu, ada penjelasan yang diperlukan untuk kepentingan dalam keadilan watak tertentu definisi kumpulan yang disukai seseorang. Apa kaitannya dengan keadilan, misalnya, dari batasan-batasan yang nampaknya tiruan yang menunjukkan kelompok-'Amerika 2, 'kata (orang kulit putih berpendapatan rendah Northland) -dalam analisis' lapan Amerika 'dari mana gambaran pembukaan kami mengenai ketidaksamaan dalam kesihatan digambar?

Sekarang, seperti yang telah kita perhatikan, satu pilihan yang jelas untuk melepaskan beban penjelasan ini, yang juga diakui oleh Lippert-Rasmussen, adalah menentukan kumpulan-kumpulan tersebut sehingga mereka 'menggemakan penyebab sosial utama kesetaraan kesihatan' (58). Dia menolak tanggapan ini, tetapi penolakannya muncul terutama pada penafiannya bahawa sebab sosial (berbeza dengan sebab semula jadi) mempunyai kaitan istimewa dengan keadilan. Kami membahas perkara ini secara ringkas di bawah, di bahagian 7 (Komplikasi).

Sebelumnya kami mengatakan bahawa sangat berguna untuk mempertimbangkan persoalan mendefinisikan ketaksamaan kesihatan pada dua tahap, di mana tahap pertama adalah tahap moral asas. Perkara utama di sebalik tahap pembezaan di sini adalah untuk menjelaskan bahawa tahap moral asasnya terpisah dari tahap lain di mana persoalan itu dapat dipertimbangkan dan juga lebih asas daripada mereka. Oleh itu, pada mulanya, tidak banyak masalah bagaimana sebenarnya kita menerangkan tahap kedua. Kita hanya perlu menggambarkannya sebagai 'bukan tahap moral yang asas.' Bagaimana tahap-tahap lain yang harus dijelaskan lebih khusus akan bergantung pada tujuan seseorang. Sebagai contoh, Asada (2013) menjelaskan tahap 'polisi' dan Lippert-Rasmussen (2013) menjelaskan tahap 'prinsip peraturan.' Walaupun setiap tahap ini jelas berbeza dari tahap moral asas,mereka juga berbeza antara satu sama lain. Secara umum, pertimbangan yang berkaitan dengan pembuat dasar yang sebenarnya akan lebih teoritis daripada (sekurang-kurangnya beberapa) yang berkaitan dengan penilaian prinsip-prinsip peraturan. Prinsip peraturan, misalnya, 'mesti mengambil kira penolakan yang berpotensi tidak adil untuk bekerjasama' (Lippert-Rasmussen 2013, 56). Sebaliknya, dalam pembuatan dasar yang sebenarnya, tidak ada perhatian yang ditolak untuk penolakan 'berpotensi tidak adil' untuk bekerjasama (walaupun ada yang mungkin membayar kegagalan yang dapat diramalkan)dalam pembuatan dasar yang sebenarnya, tidak ada perhatian yang diberikan kepada penolakan yang 'berpotensi tidak adil' untuk bekerjasama (walaupun ada yang mungkin dibayar atas kegagalan kerjasama yang dapat diramalkan).dalam pembuatan dasar yang sebenarnya, tidak ada perhatian yang diberikan kepada penolakan yang 'berpotensi tidak adil' untuk bekerjasama (walaupun ada yang mungkin dibayar atas kegagalan kerjasama yang dapat diramalkan).

Pada tahap pembuatan dasar, Asada (2013, 40-41) mengulas dua pertimbangan yang memihak kepada menentukan ketidaksamaan kesihatan di antara individu dan satu yang lebih senang menentukannya di seluruh kumpulan sosial. Dia juga mengusulkan pendekatan baru yang cuba menggabungkan kelebihan kedua-duanya. Definisi antara individu disukai oleh fakta bahawa data yang dikumpulkan berdasarkan itu mudah untuk dibandingkan dengan perbandingan antarabangsa, sedangkan data mengenai ketidakseimbangan kesihatan yang ditentukan di antara kumpulan hanya dapat dibandingkan antara dua negara jika kedua-dua negara telah mengandung dan mengoperasikan kumpulan yang relevan dalam satu sama cara (yang sering tidak mereka lakukan). Selanjutnya, mendefinisikan ketaksamaan kesihatan antara individu tidak memerlukan operasi penyeimbangan atau ringkasan untuk menghasilkan kesimpulan mengenai ketidaksamaan keseluruhan kesihatan,sedangkan definisi di antara kumpulan hanya menghasilkan kesimpulan mengenai ketidaksamaan keseluruhan apabila digabungkan dengan data dari kumpulan lain yang relevan (contohnya, apabila ketaksamaan kesihatan di antara kumpulan pendapatan digabungkan dengan ketidaksamaan kesihatan di antara kumpulan pendidikan). Sebaliknya, definisi merentasi kumpulan disukai oleh fakta bahawa pemboleh ubah sosial yang menentukan kumpulan (misalnya, pendapatan atau pendidikan) secara semula jadi menunjukkan sasaran untuk campur tangan dasar, sedangkan definisi antara individu tidak menunjukkan sasaran seperti itu dan dengan demikian ' satu langkah dikeluarkan dari dasar '(Asada 2013, 41).definisi antara kumpulan disukai oleh fakta bahawa pemboleh ubah sosial yang menentukan kumpulan (misalnya, pendapatan atau pendidikan) secara semula jadi menunjukkan sasaran untuk campur tangan dasar, sedangkan definisi di antara individu tidak menunjukkan sasaran tersebut dan dengan demikian 'satu langkah dikeluarkan dari dasar '(Asada 2013, 41).definisi antara kumpulan disukai oleh fakta bahawa pemboleh ubah sosial yang menentukan kumpulan (misalnya, pendapatan atau pendidikan) secara semula jadi menunjukkan sasaran untuk campur tangan dasar, sedangkan definisi di antara individu tidak menunjukkan sasaran tersebut dan dengan demikian 'satu langkah dikeluarkan dari dasar '(Asada 2013, 41).

5. Laluan penyebab

Strategi menyelaraskan kumpulan sosial yang digunakan untuk menentukan ketidaksamaan kesihatan dengan penyebab sosial utama kesihatan jelas mengandaikan bahawa seseorang tahu bahawa penyebabnya. Untuk menentukan sama ada mana-mana korelasi yang telah dibincangkan sebelumnya antara jangka hayat individu dan pembolehubah sosial adalah kausal, seseorang memerlukan beberapa pertimbangan mengenai jalan penyebab antara calon penentu sosial dan faktor risiko kematian tertentu. Malangnya, jalan ini tidak difahami dengan baik (Adler dan Newman 2002; Adler dan Ostrove 1999; Evans et al. 1994). Walaupun penyelidikan di bidang ini masih awal, mungkin berguna untuk menerangkan beberapa kemungkinan.

Sebagai permulaan, para penyelidik membezakan jalan material dari yang psikososial. Keadaan tertentu kekurangan bahan mutlak merupakan risiko yang diakui untuk kesihatan dan kematian yang teruk, termasuk pemakanan yang tidak mencukupi, kekurangan air bersih dan sanitasi, dan perumahan yang buruk. Jalan kausal yang sangat masuk akal berjalan dari tahap pendapatan individu yang tidak boleh dibandingkan dengan faktor risiko material ini sehingga menurunkan jangka hayat individu.

Walau bagaimanapun, kecerunan sosial yang disebut dalam jangka hayat diperhatikan terutamanya di masyarakat yang sangat maju, di mana prevalensi kekurangan bahan mutlak cukup rendah. Khususnya, kecerunan sosial yang ketara diperhatikan dalam kajian Whitehall, di mana penghuni yang bahkan berpangkat pekerjaan paling rendah adalah semua kakitangan awam yang tetap dengan akses percuma ke rawatan kesihatan. Oleh kerana keseluruhan kecerunan dapat muncul dengan ketiadaan kekurangan material, banyak penyelidik telah dipindahkan untuk mendalilkan jalan tambahan-yaitu, jalur psikososial-antara kesihatan dan beberapa aspek status sosial (Marmot 2004).

Salah satu faktor risiko khusus yang paling terkenal yang dianggap sebagai jalan keluar dari jalan psikososial adalah (kesan) tekanan. Seperti yang dijelaskan oleh Eric Brunner dan Michael Marmot (1999), kesan tekanan jangka panjang berbeza dengan kesan jangka pendeknya. Dalam jangka pendek, tindak balas pertarungan atau penerbangan seseorang terhadap stres luaran bermanfaat sekiranya ia dapat mengatasi ancaman dan cabaran. Antara lain, tindak balas tekanan akut ini melibatkan pengaktifan laluan neuroendokrin, di mana adrenalin dan kortisol (contohnya) dilepaskan ke aliran darah. Hormon-hormon ini merangsang gairah psikologi (misalnya, kewaspadaan) dan menggerakkan tenaga, dan pada masa yang sama menghalang fungsi yang tidak berkaitan dengan kelangsungan hidup segera (misalnya, pencernaan, pertumbuhan, dan pembaikan). Corak kereaktifan yang optimum dicirikan oleh peningkatan tajam dalam tahap adrenalin yang beredar (dan kemudian, kortisol), diikuti dengan kembali cepat ke garis dasar setelah cabaran itu dilalui. Pola sub-optimum dicirikan oleh tahap asas yang tinggi dan pengembalian yang lebih perlahan ke garis dasar.

Sebaliknya, kesan stres jangka panjang-baik dari provokasi tekanan akut yang kerap atau dari tekanan kronik-boleh membahayakan secara fisiologi. Kerosakan tekanan disebabkan oleh, antara lain, oleh peningkatan kadar adrenalin dan kortisol dalam darah yang berpanjangan. Kortisol yang meningkat boleh menyebabkan pengumpulan kolesterol (contohnya, dengan meningkatkan kadar glukosa walaupun semasa tidak aktif); dan peningkatan adrenalin meningkatkan kecenderungan darah untuk membeku, yang dapat menambah pembentukan plak arteri dan dengan itu menyebabkan peningkatan risiko penyakit jantung dan strok. Risiko lain yang mungkin meningkat akibat kerusakan akibat tekanan termasuk risiko untuk barah, jangkitan, dan penurunan kognitif.

Laluan psikososial yang berlaku dari kerosakan akibat tekanan-atau 'beban allostatik' (McEwen 1998) -disamping dapat dijumpai kepada beberapa faktor sosial, lebih disukai daripada manipulasi dasar. Dua faktor yang menarik perhatian dalam hubungan ini adalah 'pangkat sosial' dan 'kawalan pekerjaan.'

Bukti yang paling spesifik mengenai peranan pangkat sosial dalam menghasilkan kerosakan akibat tekanan berasal dari kajian primata bukan manusia (Brunner dan Marmot 1999; Evans et al. 1994). Dalam pelbagai spesies primata, kehidupan sosial diatur dari segi hierarki dominasi yang jelas dan stabil. Sapolsky dan Mott (1987) mendapati bahawa hierarki babun lelaki bebas menunjukkan kecerunan sosial terbalik baik dalam peningkatan kortisol dan dalam nisbah kolesterol buruk. Babon bawahan mempunyai tahap awal kortisol yang lebih tinggi dan kolesterol lipoprotein berketumpatan tinggi yang lebih rendah (iaitu, 'baik') kolesterol daripada babon dominan, sementara tahap kolesterol total serupa di seluruh hierarki. Pada babun bawahan, kadar kortisol juga kembali perlahan ke awal setelah menghadapi cabaran,sedangkan (sub-set) babon dominan mempunyai corak kereaktifan tekanan yang optimum (Sapolsky 1993). Selanjutnya, apabila hierarki dominasi terganggu secara eksperimen, maka semua babun (termasuk bekas dominan) menunjukkan corak kereaktifan tekanan bawahan yang tidak optimum.

Namun bukti yang lebih spesifik bahawa kerosakan akibat tekanan sensitif terhadap peringkat (iaitu, status sosial relatif) sendiri berasal dari kajian mengenai monyet monyet yang ditawan. Dalam kajian ini, eksperimen memanipulasi hierarki dominasi, memaksa monyet individu untuk menduduki peringkat baru, sambil mengekalkan diet dan persekitaran mereka tetap. Shively dan Clarkson (1994) memberi makan kepada monyet wanita makanan kaya kolesterol sambil memanipulasi hierarki mereka. Dalam tempoh dua tahun, semua monyet mengalami aterosklerosis (plak koronari). Namun, monyet dominan yang menjadi bawahan mempunyai kelebihan lima kali ganda berbanding dengan monyet yang dominan. (Sebahagian daripada kelebihan ini disebabkan oleh tekanan yang disebabkan hanya dengan perubahan pangkat sosial [yang berbeza dengan penurunan pangkat], kerana monyet bawahan yang menjadi dominan juga mengalami lebih banyak aterosklerosis [walaupun,hanya dua kali ganda] berbanding mereka yang masih bawahan). Cohen dan rakan-rakannya (1997) mendedahkan kera lelaki kepada adenovirus sambil memanipulasi hierarki mereka. Mereka mendapati kecerunan sosial terbalik dalam kerentanan terhadap jangkitan virus, dengan penghuni peringkat sosial terendah-siapa pun mereka mungkin 'berisiko jauh lebih besar' jangkitan. Monyet berstatus rendah juga menunjukkan tindak balas kortisol yang lebih besar terhadap manipulasi hierarki, tetapi ini tidak menjelaskan kerentanan mereka.dengan penghuni peringkat sosial terendah-siapa pun mereka mungkin 'berisiko jauh lebih besar' jangkitan. Monyet berstatus rendah juga menunjukkan tindak balas kortisol yang lebih besar terhadap manipulasi hierarki, tetapi ini tidak menjelaskan kerentanan mereka.dengan penghuni peringkat sosial terendah-siapa pun mereka mungkin 'berisiko jauh lebih besar' jangkitan. Monyet berstatus rendah juga menunjukkan tindak balas kortisol yang lebih besar terhadap manipulasi hierarki, tetapi ini tidak menjelaskan kerentanan mereka.

Bukti mengenai peranan kawalan pekerjaan yang rendah dalam menghasilkan kerosakan akibat tekanan datang dari kajian Whitehall II (Marmot et al. 1997). 'Pengendalian pekerjaan' merujuk pada tingkat kendali tugas seseorang di tempat kerja, yang dioperasikan di sini dalam bentuk soal selidik mengenai kewenangan keputusan dan kebijaksanaan kemahiran. Salah satu penyakit utama yang menyebabkan kerusakan akibat tekanan meningkatkan risiko adalah penyakit jantung koronari (PJK). Di Whitehall II, terdapat kecerunan sosial terbalik dalam kejadian PJK yang disesuaikan dengan usia: Berbanding dengan rakan kelas tinggi mereka, penjawat awam lelaki kelas menengah 1.25 kali lebih cenderung untuk mengembangkan kes baru CHD dalam selang lima tahun, sementara kelas rendah lelaki 1.5 kali lebih mungkin. Bagi wanita, nisbah kemungkinan adalah 1.12 dan 1.47. Marmot dan rakannya juga mendapati kecerunan sosial terbalik dalam kawalan pekerjaan yang rendah. Di kalangan lelaki, 8.7 peratus tinggi, 26.6 peratus menengah, dan 77.8 peratus kakitangan awam kelas rendah melaporkan kawalan pekerjaan rendah; bagi wanita, peratusannya adalah 10.1, 34.8, dan 75.3. Tetapi penemuan utama mereka adalah bahawa sebahagian besar kecerunan dalam kejadian PJK dapat dikaitkan dengan perbezaan dalam kawalan pekerjaan. Mengawal kawalan pekerjaan rendah mengurangkan nisbah odd lelaki rendah (mis.) Untuk CHD baru dari 1.5 hingga 1.18 dan wanita dari 1.47 hingga 1.23. Sebagai perbandingan, faktor risiko PJK yang diketahui hanya mengurangkan nisbah yang sama masing-masing dari 1.5 hingga 1.3 dan dari 1.47 hingga 1.35. Tetapi penemuan utama mereka adalah bahawa sebahagian besar kecerunan dalam kejadian PJK dapat dikaitkan dengan perbezaan dalam kawalan pekerjaan. Mengawal kawalan pekerjaan rendah mengurangkan nisbah odd lelaki rendah (mis.) Untuk CHD baru dari 1.5 hingga 1.18 dan wanita dari 1.47 hingga 1.23. Sebagai perbandingan, faktor risiko PJK yang diketahui hanya mengurangkan nisbah yang sama masing-masing dari 1.5 hingga 1.3 dan dari 1.47 hingga 1.35. Tetapi penemuan utama mereka adalah bahawa sebahagian besar kecerunan dalam kejadian PJK dapat dikaitkan dengan perbezaan dalam kawalan pekerjaan. Mengawal kawalan pekerjaan rendah mengurangkan nisbah odd lelaki rendah (mis.) Untuk CHD baru dari 1.5 hingga 1.18 dan wanita dari 1.47 hingga 1.23. Sebagai perbandingan, faktor risiko PJK yang diketahui hanya mengurangkan nisbah yang sama masing-masing dari 1.5 hingga 1.3 dan dari 1.47 hingga 1.35.

Akhirnya, tentu saja, jalan kausal yang masuk akal antara kerosakan yang disebabkan oleh tekanan dan faktor sosial tertentu ini hanya akan membantu menyedarkan kausaliti ke dalam hubungan yang kita mulakan jika pangkat sosial atau kawalan pekerjaan, pada gilirannya, dapat dihubungkan dengan pendapatan, pendidikan, pangkat pekerjaan, atau kelas sosial. Setakat ini, beberapa hubungan seperti itu telah terjalin, selain dari hubungan antara pekerjaan dan pangkat pekerjaan.

Dalam konteks sekarang, inti dari konsultasi literatur empirikal mengenai penentu kesihatan yang mendasari adalah untuk menentukan apakah (dan, idealnya, sejauh mana) ketidakseimbangan tertentu dalam kesihatan dapat dihindari. Untuk tujuan minimum untuk membuat penilaian dalam keadilan-yaitu, membuka pintu untuk penilaian semacam itu-bukti yang ada dapat dibilang memadai: Memandangkan pengagihan pendapatan dan pendidikan lebih kurang dikendalikan secara sosial, seperti komposisi dari hierarki pekerjaan, sukar untuk tidak mempercayai bahawa ketidaksamaan yang ketara dalam kesihatan yang berkorelasi dengan faktor-faktor ini setidaknya dapat dielakkan. Jika tidak, tidak masuk akal, diberikan bukti, untuk menolak bahawa ketidaksamaan dalam kesihatan ini menunjukkan ketidakadilan sama sekali dengan alasan bahawa hal itu tidak dapat dielakkan.

Akan tetapi, perkara mungkin berbeza untuk tujuan merancang penyelesaian dasar. Seperti yang dinyatakan oleh Angus Deaton, 'kebijakan tidak dapat dijalankan secara cerdas tanpa memahami mekanisme; korelasi tidak mencukupi '(2002, 15). Tidak jelas bahawa pemahaman kita yang sedia ada mengenai jalan sebab-akibat antara faktor yang dapat dikawal secara sosial dan risiko kematian spesifik dikembangkan dengan cukup baik untuk menanggung cadangan dasar konkrit. Lebih-lebih lagi, sekalipun, masih merupakan langkah lebih jauh untuk melesenkan pelaksanaan beberapa proposal tersebut. Antara lain, lesen seperti ini memerlukan penjelasan mengenai keberkesanan perbandingan reformasi yang dicadangkan berhubung dengan alternatif yang jelas.

6. Persamaan

Dengan anggapan bahawa ketidaksamaan tertentu dalam kesihatan dapat dihindari, apa lagi yang diperlukan untuk membuktikan bahawa ia tidak adil? Dahlgren dan Whitehead (1991) berpendapat bahawa ketidaksamaan itu juga mesti tidak adil, sementara Anand dan Peter (2000) menyatakan bahawa ketidakadilan memerlukan penghindaran dan tidak benar-benar terpisah darinya. Tetapi penghindaran dapat dipisahkan dengan bersih (ke arah lain) dari ketidakadilan, dan itu boleh menjadi kelebihan analitik. Sebagai contoh, ia membenarkan keadilan ketidakadilan yang tidak dapat dielakkan dalam kesihatan diputuskan tanpa harus sama sekali melibatkan masalah keadilan.

Apa pun yang diputuskan mengenai perkara itu, rayuan untuk keadilan harus berehat atas dasar tertentu atau yang lain. Kita dapat membezakan dua pendekatan yang berbeza secara mendasar untuk membawa keputusan mengenai keadilan untuk ketidakadilan kesihatan tertentu. Mari kita sebut mereka sebagai pendekatan bebas dan derivatif keadilan ketidakadilan kesihatan.

Contoh paling sederhana dari pendekatan bebas berdiri menerapkan prinsip umum persamaan secara langsung untuk kes kesihatan. (Untuk perbincangan umum mengenai alasan egalitarianisme, serta watak versi yang berlainan, lihat entri mengenai egalitarianisme.) Dengan beberapa kelayakan, syarat 'kesetaraan kesihatan' yang dihasilkan disahkan, misalnya, oleh Culyer dan Wagstaff (1993). Ini menyiratkan bahawa sebarang ketaksamaan dalam kesihatan yang dapat dihindari adalah tidak adil atau tidak adil.

Orang lain hanya memerlukan kesihatan agar lebih kurang sama. Dalam beberapa konteks, batasan 'lebih kurang' ini (iaitu, berapa banyak ketaksamaan yang dibenarkan) dapat diserahkan kepada penilaian intuitif. Sebagai contoh, adalah masuk akal untuk menilai - semata-mata berkaitan dengan besarnya - bahawa perbezaan jangka hayat hampir 8 tahun antara lelaki Inggeris di kelas sosial V (manual tidak mahir) dan mereka di kelas sosial I (profesional) (Wilkinson dan Marmot 2003, 10) melebihi batas ketaksamaan yang dibenarkan, walaupun batasan ini belum ditentukan. Namun, dalam konteks sekarang, pendekatan intuitif ini dikelirukan oleh kenyataan bahawa kita tidak tahu berapa banyak perbezaan 8 tahun itu yang sebenarnya dapat dihindari. Dari kewajaran menilai bahawa 8 tahun melebihi batas 'kesihatan yang lebih kurang sama' dan bahawa 'sekurang-kurangnya beberapa' perbezaan 8 tahun dapat dihindari, seseorang tidak dapat dengan selamat menyimpulkan bahawa ketidaksamaan yang dijangkakan dalam jangka hayat lelaki Inggeris antara kelas sosial V dan saya tidak adil.

Mengenai pendekatan bebas, ketidakadilan ketidakadilan kesihatan adalah ketidakadilan utama, walaupun keputusan ketidakadilan juga dapat disebarkan ke belakang dari ketidakadilan utama ini ke penyebabnya (dapat dikendalikan secara sosial). Sebagai contoh, sebab-sebab bahagian yang tidak dapat dihindari dalam jangka hayat lelaki antara kelas sosial V dan saya sendiri dianggap tidak tepat kerana kesannya yang dapat dikawal secara sosial adalah tidak adil (mengikut prinsip persamaan yang ketat), dan keputusan ini berlaku walaupun ini sebab-sebabnya dibenarkan (iaitu, dibenarkan selain daripada kesannya).

Sebaliknya, pada pendekatan derivatif, ketidakadilan ketidaksamaan kesihatan yang tidak adil bukanlah ketidakadilan utama. Sebaliknya, ketidakadilan utama adalah beberapa penyebab ketidakadilan kesihatan yang tidak adil, walaupun keputusan ketidakadilan juga dapat disebarkan dari ketidakadilan utama ini ke ketidakadilan kesihatan itu sendiri. Dengan cara ini, ketidakadilan ketidakadilan kesihatan tidak berpunca dari ketidakadilan utama penyebabnya. Anggaplah, sebagai contoh, bahagian perbezaan jangka hayat antara lelaki kulit putih dan Afrika-Amerika di Amerika Syarikat disebabkan oleh diskriminasi kaum. Mengenai pendekatan derivatif, bahagian ini dari ketidaksamaan dalam kesihatan adalah tidak adil kerana penyebabnya tidak adil, dan keputusan ini berlaku walaupun ketidaksamaan yang dapat dihindari dalam kesihatan tidak sebaliknya tidak adil (misalnya, walaupun tidak ada prinsip kesetaraan yang berlaku secara langsung untuk kesihatan).

Sudah tentu, kedua-dua pendekatan itu digabungkan. Sekiranya beberapa prinsip kesetaraan yang berlaku berlaku secara langsung untuk kesihatan, dan jika beberapa ketidakadilan bebas berfungsi sebagai penyebab ketidaksamaan kesihatan, maka pernyataan keadilan yang lengkap berkaitan dengan ketidaksamaan kesihatan akan memerlukan pendekatan gabungan. Senario di mana seseorang ketidakadilan berkaitan langsung dengan ketidaksamaan, sementara yang lain berkaitan terutamanya dengan penyebabnya juga merangkumi persoalan sama ada satu ketidakadilan dapat menyusun yang lain. Anggaplah, sebagai contoh, bahawa prinsip persamaan yang ketat berlaku secara langsung untuk kesihatan. Dalam kes itu, ketidaksamaan jangka hayat 2 tahun yang dapat dielakkan antara, katakanlah, kumpulan Amerika A dan kumpulan B Amerika akan menjadi tidak adil dengan sendirinya, apa pun penyebabnya. Sekarang andaikan,bahawa ketidaksamaan 2 tahun ini sepenuhnya disebabkan oleh diskriminasi kaum terhadap kumpulan A, yang dilakukan oleh kumpulan B. Umur yang lebih lama menimbulkan persoalan untuk bertanya adakah ketidakadilan ketidaksamaan 2 tahun dalam jangka hayat bertambah buruk apabila penyebabnya secara bebas tidak adil (senario kedua) daripada ketika penyebabnya dibenarkan (senario pertama) atau, dengan cara yang berbeza, sama ada terdapat lebih banyak ketidakadilan dalam senario kedua, di atas dan di luar ketidakadilan asal ketidaksamaan 2 tahun dalam jangka hayat dan ketidakadilan tambahan diskriminasi kaum. Isu penggabungan menimbulkan pertanyaan sama ada ketidakadilan ketidaksamaan jangka hayat 2 tahun lebih teruk apabila penyebabnya secara tidak adil (senario kedua) daripada ketika penyebabnya dibenarkan (senario pertama) atau, dengan kata lain, sama ada lebih banyak ketidakadilan dalam senario kedua, di atas dan di luar ketidakadilan asal ketidaksamaan 2 tahun dalam jangka hayat dan tambahan ketidakadilan diskriminasi kaum. Isu penggabungan menimbulkan pertanyaan sama ada ketidakadilan ketidaksamaan jangka hayat 2 tahun lebih teruk apabila penyebabnya secara tidak adil (senario kedua) daripada ketika penyebabnya dibenarkan (senario pertama) atau, dengan kata lain, sama ada lebih banyak ketidakadilan dalam senario kedua, di atas dan di luar ketidakadilan asal ketidaksamaan 2 tahun dalam jangka hayat dan tambahan ketidakadilan diskriminasi kaum.

Dalam kedua versi ketat dan lemahnya, pendekatan bebas berdiri secara semula jadi difahami sebagai menyatakan mengenai ketidakadilan pro-tanto dari ketidaksamaan yang dapat dihindari dalam kesihatan. Ini memungkinkan keputusan ketidakadilan lebih tinggi daripada pertimbangan moral yang lain (Culyer dan Wagstaff 1993). Di antara pelbagai jenis pertukaran yang diizinkan, kes di mana kesetaraan kesihatan diperdagangkan dengan pertimbangan bukan kesihatan dapat dibezakan dari kes di mana ia ditukar dengan keuntungan kesihatan agregat.

Sekurang-kurangnya dalam hal keputusan peruntukan mikro, Kamm (2004, 228–9) berpendapat bahawa pertimbangan kesihatan beroperasi dalam 'bidang yang terpisah', yang mana pertimbangan bukan kesihatan sama sekali tidak berat. Pandangan sfera yang berasingan tidak membenarkan kesetaraan perdagangan untuk kesihatan terhadap pertimbangan bukan kesihatan, tetapi tidak boleh melarang perdagangannya daripada keuntungan kesihatan agregat (bagaimanapun, pertukaran terakhir ini beroperasi sepenuhnya dalam bidang kesihatan). Anand (2004) mempertahankan versi pandangan yang kurang ekstrem. Dia berpendapat bahawa berat badan khusus harus diberikan pada pertimbangan kesihatan, kerana kesihatan merupakan kesejahteraan dan bukan hanya berperanan untuk itu. Walaupun Anand secara eksplisit memperhitungkan perdagangan kesetaraan kesihatan berbanding keuntungan kesihatan agregat,dia menyimpulkan bahawa kita seharusnya kurang bertoleransi terhadap pertukaran tersebut dalam hal kesihatan berbanding dengan pendapatan.

7. Komplikasi

Kami selama ini menganggap bahawa ketidaksamaan dalam kesihatan tidak adil hanya jika dapat dielakkan. Itulah asas, misalnya, memperlakukan bahagian terbaik dari ketidaksamaan jangka hayat antara wanita dan lelaki sebagai tidak adil. Walaupun anggapan ini sangat intuitif, dan dipegang secara meluas, namun kontroversial di beberapa pihak. Lippert-Rasmussen (2013) antara lain menolaknya. Pada prinsipnya, ini adalah kontroversi terbuka. Untuk tujuan sekarang, bagaimanapun, lebih mudah untuk tidak membincangkan masalah ini. Untuk tujuan ini, kita dapat membezakan 'keadilan sosial' secara eksplisit dari 'keadilan semula jadi', di mana ketidakadilan sosial ditakrifkan sebagai penghindaran sebagai syarat yang diperlukan; dan juga membingkai kontroversi terbuka dalam istilah ini, seperti yang dilakukan oleh Lippert-Rasmussen sendiri: 'ada perkara seperti ketidakadilan semula jadi,dan ketidakadilan sosial tidak lebih buruk dari pada ketidakadilan semula jadi '(2013, 59). Tanpa mengabaikan kontroversi, kita kemudian dapat menghindarinya dengan menetapkan bahawa, di mana sahaja dalam perbincangan kita, 'keadilan' dan kognitifnya harus difahami secara khusus sebagai keadilan sosial.

Pada tahap yang paling asas, prinsip kesetaraan hanya dapat diterapkan pada kesihatan jika 'kesihatan' berada dalam ruang lingkupnya. Sekiranya prinsip itu berlaku tanpa batasan untuk 'barang' atau 'fungsi', maka tidak akan ada halangan untuk menerapkannya pada kesehatan. Begitu juga, jika prinsip itu menuntut persamaan 'kesejahteraan', maka boleh dikatakan tidak akan ada halangan seperti itu, kerana 'kesejahteraan' dapat ditafsirkan secara masuk akal untuk memasukkan 'kesihatan' sebagai konstituen. Sebaliknya, kurang jelas apakah kesihatan dianggap sebagai keseimbangan berdasarkan prinsip kesetaraan 'sumber.' Sekiranya dihitung, kesihatan akan disamakan sebagai sarana untuk tujuan atau keadaan lebih jauh, tetapi bukan sebagai tujuan itu sendiri. Walaupun kesihatan secara masuk akal dapat dilihat sebagai cara penting untuk pelbagai tujuan yang sangat berharga,prinsip pertahanan kanonik prinsip kesetaraan sumber tidak menafsirkan kesihatan sebagai 'sumber' dalam pengertian teknikalnya (Dworkin 2000, bab 1-2).

Lebih penting lagi, implikasi prinsip kesetaraan terhadap kesihatan juga bergantung pada bagaimana 'persamaan' itu sendiri difahami. Sebagai contoh, ia boleh didefinisikan dalam istilah relatif atau mutlak. Dalam bahasa yang mungkin lebih dikenali, egaliterisme boleh didefinisikan sebagai memerlukan persamaan yang dituturkan dengan tegas atau sebagai memerlukan keutamaan kepada yang lebih buruk (Parfit 2001). Pada penafsiran pertama (iaitu, yang relatif), tuntutan egalitarianisme pada asasnya adalah perbandingan: persamaan (misalnya, kesihatan) menghendaki seseorang yang diberi mempunyai kesihatan yang sama dengan yang lain dalam beberapa kumpulan rujukan tertentu (contohnya, mereka yang sama masyarakat atau manusia secara amnya). Pada tafsiran kedua (iaitu yang mutlak), tuntutan egalitarianisme pada asasnya tidak boleh dibandingkan:prinsip 'keutamaan kesihatan' mensyaratkan bahawa seseorang yang diberikan mempunyai kesihatan sebanyak mungkin, seperti yang dinilai oleh beberapa metrik bukan perbandingan (misalnya, jangka hayat tahun mutlak). Lebih tepat lagi, keutamaan prinsip kesihatan menyatakan bahawa semakin buruk seseorang yang diberikan adalah pada metrik bukan perbandingan (contohnya, semakin sedikit jangka hayatnya), semakin besar moral yang ditambahkan pada peningkatan tertentu dalam kesihatannya (misalnya, penambahan setahun untuk jangka hayatnya).semakin besar berat moral yang diberikan kepada peningkatan peningkatan dalam kesihatannya (misalnya, penambahan setahun untuk jangka hayatnya).semakin besar berat moral yang diberikan kepada peningkatan peningkatan dalam kesihatannya (misalnya, penambahan setahun untuk jangka hayatnya).

Dalam banyak kes, prinsip kesetaraan kesihatan dan keutamaan prinsip kesihatan mempunyai implikasi praktikal yang sama. Yang paling jelas, jika seseorang (atau kumpulan) dapat mengelakkan jangka hayat yang lebih rendah daripada yang lain, maka kedua-dua prinsip tersebut akan mengutuk ketidaksamaan kesihatan yang timbul dan juga membenarkan usaha untuk meningkatkan jangka hayat orang (atau kumpulan) yang lebih teruk. Kedua-dua prinsip itu sangat penting di mana ketidaksamaan kesihatan yang dapat dihindari dapat dihilangkan, bukan dengan meningkatkan kesihatan orang yang lebih buruk (atau kumpulan), tetapi hanya dengan mengurangkan kesihatan orang yang lebih baik (atau kumpulan). Di sini keutamaan prinsip kesihatan tidak akan mengenali alasan untuk mengurangkan kesihatan orang yang lebih baik, sedangkan prinsip kesetaraan kesihatan akan mengenali alasan untuk mengurangkan kesihatan orang yang lebih baik iaitu,bahawa ia menghilangkan ketaksamaan. Ini menggambarkan apa yang disebut 'meratakan' keberatan terhadap prinsip kesamarataan. Parfit (2001) menganggap ini sebagai penolakan yang menarik, walaupun Temkin (1993) dan Eyal (2013) tidak.

Komplikasi lebih lanjut timbul apabila perbezaan antara persamaan dan keutamaan melintasi perbezaan kami sebelumnya antara pendekatan bebas dan derivatif untuk menerapkan egalitarianisme terhadap kes kesihatan. Untuk menunjukkan contoh yang paling jelas, marilah kita fokus pada pendapatan sebagai penentu kesihatan sosial dan menganggap bahawa pendapatan individu memberikan sumbangan kausal terhadap jangka hayat individu. Mengenai pendekatan derivatif, keadilan penyebab kesihatan adalah lokasi penilaian utama. Tetapi sama ada ketidaksetaraan kesihatan yang diakibatkan akibat ketidaksamaan pendapatan, kerana ketidakadilan mungkin bergantung pada struktur prinsip normatif kita, kerana itu boleh mempengaruhi sama ada ketidaksamaan pendapatan itu sendiri (iaitu penyebabnya) dianggap tidak adil. Anggaplah meratakan berkenaan dengan pendapatan (iaitu,mengurangkan pendapatan orang kaya tanpa meningkatkan pendapatan orang miskin) adalah satu-satunya cara untuk menghilangkan ketaksamaan pendapatan. Dalam kes itu, ketidaksamaan pendapatan tidak akan dianggap sebagai ketidakadilan pada prinsip keutamaan pendapatan, dan oleh itu juga tidak berlaku ketidaksamaan kesihatan. Walau bagaimanapun, kedua-dua ketaksamaan itu masih akan dianggap sebagai ketidakadilan pada prinsip persamaan pendapatan.

Mengenai pendekatan bebas, keadilan ketaksamaan kesihatan itu sendiri adalah lokasi penilaian utama. Pertimbangkan kes di mana secara normatif kita menegaskan keutamaan prinsip kesihatan, tetapi secara empirik hipotesis pendapatan relatif adalah betul - iaitu, jangka hayat seseorang juga merupakan fungsi dari pendapatannya dibandingkan dengan pendapatan orang lain dalam masyarakatnya dan bukan hanya dari tahap bukan perbandingannya. Di sini meratakan dengan pendapatan akan menghasilkan keuntungan kesihatan mutlak untuk yang lebih buruk dari segi pendapatan. Oleh itu, ia akan dilesenkan oleh prinsip keutamaan kesihatan (terutamanya jika yang buruk dari segi pendapatan juga lebih buruk dari segi kesihatan), kerana ketidaksamaan kesihatan mutlak akan (dapat dihindari) berterusan jika kita menghilangkan untuk mengurangkan pendapatan yang lebih baik. Pemerhatian serupa dibuat oleh Brighouse dan Swift,sebagai sebahagian daripada perbincangan mereka mengenai 'barang kedudukan' (2006, 480). Mereka menganggap kes itu sebagai satu kes di mana ada alasan untuk 'turun ke bawah.' Walau bagaimanapun, banyak bergantung pada definisi (rujuk Brighouse dan Swift 2006, 477–78). Dalam arti keberatan Parfit, 'meratakan' memerlukan penghapusan ketaksamaan itu agar tidak memberikan faedah mutlak kepada sesiapa pun. Kes kami tidak melibatkan penurunan tahap dalam pengertian ini, kerana ia menghasilkan faedah kesihatan mutlak bagi beberapa orang (melalui hipotesis pendapatan relatif), walaupun tidak menghasilkan faedah pendapatan mutlak untuk sesiapa pun. Pertimbangan mengenai penyiraman terakhir kes ini mungkin menunjukkan bahawa adalah sangat tiruan dan terlalu sederhana untuk meletakkan banyak prinsip prinsip normatif mono-faktor, seperti 'persamaan pendapatan dengan sendirinya' atau 'keutamaan kesihatan dengan sendirinya'.'Ini menguatkan titik konstruktif utama yang muncul dari perbincangan kami mengenai hujah Hausman (2007, 2013) menentang mendefinisikan ketaksamaan kesihatan di antara individu.

8. Pilihan dan tanggungjawab

Komplikasi terakhir yang perlu dipertimbangkan berkaitan dengan tanggungjawab peribadi. 'Luck egalitarians' berpendapat bahawa, secara umum, kita harus mengabaikan kepentingan moral hasil negatif yang dialami oleh seorang ejen (misalnya, ketidaksamaan kesejahteraan), sekurang-kurangnya ketika mereka adalah hasil yang jelas dari pilihan yang jelas oleh yang sama ejen-dengan hasil bahawa hasil ini tidak dikira sebagai ketidakadilan dan juga tidak layak mendapat ganti rugi sosial (lihat Anderson 1999). Potongan simetri disyorkan untuk mendapatkan hasil yang positif. Potongan analog boleh dipanggil oleh para prioritarian juga - misalnya, Arneson (2000) menegaskan apa yang disebutnya sebagai 'tanggungjawab memenuhi prioriti.'

Kebaikan egaliterisme dapat diterapkan pada kesihatan khususnya (lihat, misalnya, Le Grand 1987 dan Segall 2010). Dalam kes ini, masalah asasnya digambarkan dengan baik oleh contoh barah paru-paru dan merokok. Sekiranya seseorang mempunyai kes barah paru-paru yang dapat disembuhkan, kita biasanya boleh menganggap bahawa tidak adil untuk menolaknya mendapatkan rawatan perubatan. Namun, jika barahnya disebabkan oleh kebiasaan merokok yang berat sepanjang hayat, timbul persoalan sama ada anggapan biasa dikalahkan atau berkurangnya kekuatan. Sebagai contoh, jika ada pilihan yang harus dibuat (katakan, kerana kekurangan sumber daya) antara merawatnya dan merawat pesakit barah paru-paru lain yang sama sekali tidak bertanggungjawab terhadap barah paru-paru, adakah keadilan memerlukan lebih memilih pesakit kedua? Permohonan egaliterisme keberuntungan yang sederhana bermaksud bahawa hanya untuk menolak perlakuan terhadap perokok,selagi 'keputusannya merokok' memenuhi syarat sebagai 'pilihan yang jelas' mengikut beberapa kriteria yang sesuai.

Walau bagaimanapun, Le Grand dan Segall tidak mengambil kedudukan ini dalam analisis akhir. Le Grand (2013) menghindarinya dengan menarik peranan keberuntungan hasil (yang mengurangkan keberkesanan walaupun pilihan yang jelas) dan peranan salah sangka (yang mengurangkan kejelasan banyak pilihan sebenarnya), sedangkan Segall (2010, ch. 4) menghindarinya dengan menarik nilai pluralisme. Sebaliknya, Wikler (2004) berpendapat bahawa akses ke rawatan tidak boleh ditolak untuk menampung pertimbangan tanggungjawab peribadi sejak awal.

9. Hanya Kesihatan, untuk dan menentang

Daniels, Kennedy, dan Kawachi (2000) mengusulkan untuk memutuskan kapan ketaksamaan kesihatan tidak adil dengan mengadili teori keadilan Rawls '(1971). Sumbangan mereka dikumpulkan semula oleh Daniels (2008, bab 3) dan, untuk kemudahan, kami merujuk kepada rawatan selanjutnya. Daniels mengikuti pendekatan derivatif untuk menilai ketaksamaan kesihatan. Pada mulanya, dengan kata lain, fokus penilaiannya adalah pada penyebab ketidaksamaan kesihatan. Tuntutan utamanya adalah bahawa, secara kebetulan, prinsip keadilan Rawls mengatur semua penentu sosial utama kesihatan (2008, 82 dan 97).

Sebagai permulaan, pendapatan diatur oleh prinsip perbezaan: ketidaksamaan dalam pendapatan hanya dibenarkan setakat mereka bekerja untuk keuntungan terbesar dari golongan miskin. Pendidikan diatur oleh prinsip kesamarataan peluang yang adil, yang memerlukan 'pendidikan awam yang adil' dan juga 'intervensi penitipan anak dan awal kanak-kanak yang sesuai dengan pembangunan' (Daniels 2008, 96). (Organisasi tempat kerja, jika disahkan sebagai penentu kesihatan, juga akan diatur berdasarkan prinsip kesaksamaan peluang yang adil). Penyertaan politik, yang dianggap Daniels (2008, 95–6) sebagai penentu sosial kesihatan, diatur oleh prinsip kebebasan asas yang sama: antara lain, prinsip ini melindungi nilai wajar hak untuk berpartisipasi secara politik. Akhirnya, menegaskan semula karya awalnya (1985),Daniels berpendapat bahawa kesaksamaan peluang yang adil juga memerlukan akses universal ke perawatan kesihatan yang komprehensif (secara umum ditafsirkan untuk merangkumi kesihatan awam).

Sejauh mana pemboleh ubah sosial ini merupakan faktor penentu kesihatan, dan sejauh mana penyebarannya dalam masyarakat gagal mematuhi prinsip keadilan Rawlsian yang sesuai, ketidaksamaan kesihatan yang dihasilkan akan menjadi tidak adil dan tidak adil kerana penyebabnya tidak adil. Sisi lain dari titik ini adalah bahawa pelaksanaan prinsip Rawls akan cenderung lagi, selagi penentu yang relevan adalah penyebab-untuk meratakan kecerunan sosial dalam kesihatan (Daniels 2008, 82), iaitu, untuk mengurangkan ketaksamaan kesihatan yang ada. Oleh itu, tajuk makalah yang dikarang bersama (2000): 'keadilan adalah baik untuk kesihatan kita.'

Seperti yang diperhatikan oleh Daniels, mengamati keadilan Rawlsian dapat meratakan kecerunan sosial dalam kesihatan tanpa menghilangkannya sama sekali. Sebagai contoh, prinsip perbezaan mungkin membenarkan ketidaksamaan pendapatan tertentu, yang tetap dapat dihilangkan. Sekiranya pendapatan adalah faktor penentu kesihatan, ketidaksamaan pendapatan yang dibenarkan ini akan (terus) menghasilkan ketidaksamaan kesihatan jika mereka ditinggalkan. (Senario ini sebenarnya hanya koheren jika hipotesis pendapatan relatif adalah akaun mekanisme penyebab yang betul. Untuk penjelasannya, lihat Sreenivasan 2009b). Daniels berpendapat bahawa ketekunan kesihatan yang tidak dapat dielakkan tidak memberi kita alasan dalam keadilan, terlepas dari prinsip perbezaan, untuk menghilangkan penyebabnya. Pada pandangannya, keadilan membenarkan beberapa ketimpangan dalam kesihatan yang dapat dihindari:'Ketidaksamaan sisa yang muncul dengan pematuhan dengan prinsip [Rawls'] bukanlah kompromi dengan apa yang dikehendaki oleh keadilan; mereka boleh diterima dengan adil '(2008, 99).

Kedudukan ini telah dikritik oleh Anand dan Peter (2000, 50–52). Sebagai permulaan, mereka berpendapat bahawa terdapat ketegangan antara dua kegunaan yang berbeza yang dibuat oleh Daniels dari prinsip keadilan Rawls yang kedua. Di satu pihak, mereka berpendapat, Daniels menganggap kedua-dua bahagiannya hanya mengatur penentu sosial tertentu tertentu mengenai kesihatan - prinsip kesaksamaan peluang adil mengatur pendidikan (misalnya), sementara prinsip perbezaan mengatur pendapatan. Sebaliknya, akaunnya mengenai penjagaan kesihatan menganggap prinsip kesaksamaan peluang adil sebagai mengatur kesihatan itu sendiri secara langsung. Tetapi penggunaan peluang kesamarataan yang adil, yang sebenarnya disukai oleh Anand dan Peter (2000, 52), mengancam untuk bertentangan dengan perlakuan Daniels terhadap ketaksamaan kesihatan yang tinggal. Sekiranya kesaksamaan peluang yang adil memerlukan (semacam) egaliterisme mengenai kesihatan,maka ketaksamaan kesihatan baki yang masih ada setelah prinsip perbezaan dilaksanakan sepenuhnya mungkin masih berada dalam ruang lingkupnya. Dalam kes itu, keadilan Rawlsian mungkin memerintahkan pengurangannya.

Anand dan Peter mengemukakan perkara lebih jauh, yang dapat dinyatakan dari segi perbezaan kita antara pendekatan bebas dan derivatif untuk menilai ketaksamaan kesihatan. Rawatan Daniels terhadap perawatan kesihatan menggunakan logika pendekatan bebas, menyebarkan penilaian kesihatan ke belakang salah satu penyebabnya (penjagaan kesihatan). Namun kesimpulan terakhirnya mengharuskan kita mematuhi secara eksklusif logik pendekatan derivatif. Bagi Daniels, dakwaan bahawa ketaksamaan kesihatan yang tinggal adalah-bukan kerana mereka berada dalam ruang lingkup ketidaksamaan kesihatan yang dibenarkan secara eksplisit, seperti pada kesihatan yang sama atau kurang, tetapi-hanya kerana penyebabnya sebaliknya. Namun, tidak jelas bagaimana keadilan ketidaksamaan kesihatan 'Sebabnya dapat menyelesaikan persoalan kebolehlaksanaannya kecuali jika tidak ada prinsip keadilan yang berlaku secara langsung terhadap ketidaksetaraan kesihatan. Sekiranya itu benar, maka selain menghindari sebagian bergantung padanya sendiri, Daniels harus menunjukkan bahawa tidak ada versi pendekatan bebas yang berlaku. Seperti yang dikatakan oleh Anand dan Peter: 'Pandangan ini bergantung pada premis-yang tidak dinyatakan secara eksplisit oleh penulis-bahawa ketidaksamaan dalam kesihatan tidak adil jika, dan hanya jika, itu adalah hasil dari pengaturan sosial yang tidak adil' (2000, 50, penekanan ditambahkan). Tetapi Daniels tidak memberikan argumen untuk bahagian premis yang dicetak miring yang diperlukan oleh kesimpulan terakhirnya.'Pandangan ini bergantung pada premis-yang tidak dinyatakan secara eksplisit oleh pengarang-bahawa ketidaksamaan dalam kesihatan tidak adil jika, dan hanya jika, itu adalah hasil pengaturan sosial yang tidak adil' (2000, 50, penekanan ditambahkan). Tetapi Daniels tidak memberikan argumen untuk bahagian premis yang dicetak miring yang diperlukan oleh kesimpulan terakhirnya.'Pandangan ini bergantung pada premis-yang tidak dinyatakan secara eksplisit oleh pengarang-bahawa ketidaksamaan dalam kesihatan tidak adil jika, dan hanya jika, itu adalah hasil pengaturan sosial yang tidak adil' (2000, 50, penekanan ditambahkan). Tetapi Daniels tidak memberikan argumen untuk bahagian premis yang dicetak miring yang diperlukan oleh kesimpulan terakhirnya.

Bibliografi

  • Adler, N. dan Newman, K. (2002). "Ketidakseimbangan Sosioekonomi dalam Kesihatan: Laluan dan Dasar," Urusan Kesihatan, 21: 60–76.
  • Adler, N. dan Ostrove, J. (1999). "Status Sosioekonomi dan Kesihatan: Apa yang Kita Ketahui dan Apa yang Tidak Kita Lakukan," dalam Status Sosioekonomi dan Kesihatan di Negara Perindustrian: Laluan Sosial, Psikologi, dan Biologi, N. Adler et al. (eds.), New York: Akademi Sains New York.
  • Anand, S. (2004). "Keprihatinan untuk Ekuiti dalam Kesihatan," dalam Anand et al (ed.) 2004: 15-20.
  • Anand, S. dan Peter, F. (2000). "Kesempatan yang Sama," dalam Adakah ketidaksamaan buruk bagi kesihatan kita?, ed. J. Cohen dan J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Anand, S., Peter, F., dan Sen, A. (ed.) (2004). Kesihatan Awam, Etika, dan Ekuiti, Oxford: Oxford University Press.
  • Anand, S., Diderichsen, F., Evans, T., Shkolnikov, V., dan Wirth, M. (2001). "Mengukur Ketidakseimbangan dalam Kesihatan: Kaedah dan Indikator," dalam T. Evans et al. (ed.) 2001: 49–67.
  • Anderson, E. (1999). "Apakah Titik Kesamaan ?," Etika, 109: 287-337.
  • Arneson, R. (2000). "Luck Egalitarianism and Prioritarianism," Etika, 110: 339–49.
  • Asada, Y. (2013). "Ringkasan Ukuran Ketidakseimbangan Kesihatan," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 37–51.
  • Backlund, E., Sorlie, P., dan Johnson, N. (1999). "Perbandingan hubungan pendidikan dan pendapatan dengan kematian: kajian kematian membujur nasional," Sains Sosial dan Perubatan, 49: 1373-84.
  • Brighouse, H. dan Swift, A. (2006). "Kesaksamaan, Keutamaan, dan Barang Posisi," Etika, 116: 471–97.
  • Brunner, E. dan Marmot, M. (1999). "Organisasi sosial, tekanan, dan kesihatan," dalam Marmot dan Wilkinson, ed. (1999).
  • Buchanan, A. (1984). “Hak untuk Minimum Penjagaan Kesihatan yang Layak,” Falsafah & Hal Ehwal Awam, 13: 55–78.
  • Cohen, S., Line, S., Manuck, S., Rabin, B., Heise, E., dan Kaplan, J. (1997). "Tekanan Sosial Kronik, Status Sosial, dan Kerentanan terhadap Jangkitan Pernafasan Atas pada Primata Bukan Manusia," Perubatan Psikosomatik, 59: 213-21.
  • Crimmins, E. dan Saito, Y. (2001). "Kecenderungan jangka hayat yang sihat di Amerika Syarikat, 1970-1990: perbezaan jantina, kaum, dan pendidikan," Sains Sosial dan Perubatan, 52: 1629-41.
  • Culyer, A. dan Wagstaff, A. (1993). "Kesaksamaan dan kesaksamaan dalam penjagaan kesihatan dan kesihatan," Jurnal Ekonomi Kesihatan, 12: 431-57.
  • Cutler, D., Lleras-Muney, A., dan Vogl, T. (2011). "Status dan kesihatan sosioekonomi: Dimensi dan mekanisme," dalam Oxford Handbook of Health Economics, ed. S. Glied dan PC Smith. Oxford: Oxford University Press.
  • Dahlgren, G. dan Whitehead, M. (1991). Dasar dan Strategi untuk Mempromosikan Kesetaraan Sosial dalam Kesihatan, Stockholm: Institut Kajian Masa Depan.
  • Daniels, N. (2008). Just Health: Memenuhi Keperluan Kesihatan Secara Adil, New York: Cambridge University Press.
  • ––– (1985). Just Health Care, New York: Cambridge University Press.
  • Daniels, N., Kennedy, B., dan Kawachi, I. (2000). "Mengapa Keadilan Baik untuk Kesihatan kita," dalam Apakah ketidaksamaan itu buruk bagi kesihatan kita?, ed. J. Cohen dan J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Deaton, A. (2013). "Apa yang ditunjukkan oleh bukti empirikal mengenai ketidakadilan ketaksamaan kesihatan ?," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 263-281.
  • ––– (2003). “Kesihatan, Ketidaksamaan, dan Pembangunan Ekonomi,” Jurnal Sastera Ekonomi, 41: 113–58.
  • ––– (2002). "Implikasi Dasar dari Kecerunan Kesihatan dan Kekayaan," Urusan Kesihatan, 21: 13–30.
  • Dworkin, R. (2000). Sovereign Virtue, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Elo, I. dan Preston, S. (1996). “Perbezaan pendidikan dalam kematian: Amerika Syarikat, 1975–1989,” Sains Sosial dan Perubatan, 42: 47–57.
  • Evans, R., Hodge, M., dan Pless, I. (1994). "Jika Bukan Genetik, Lalu Apa? Laluan Biologi dan Kesihatan Penduduk,”dalam Mengapa Sebilangan Orang Sihat dan Yang Lain Tidak?, R. Evans et al. (ed.), New York: de Gruyter.
  • Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A., dan Wirth, M. (eds.) (2001). Ketidaksamaan yang Mencabar dalam Kesihatan: Dari Etika hingga Aksi, New York: Oxford University Press.
  • Eyal, N. (2013). "Meratakan kesihatan," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 197–213.
  • Eyal, N., Hurst, S., O. Norheim, dan Wikler, D. (ed.) (2013). Ketidaksamaan dalam Kesihatan: Konsep, Ukuran, dan Etika, Oxford: Oxford University Press.
  • Gibbard, A. (1984). "Penjagaan Kesihatan dan Prospek Preto Preto," Etika, 94: 261-82.
  • Hausman, D. (2013). "Kritikan Egalitarian terhadap ketidaksamaan kesihatan," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 95–112.
  • ––– (2007). "Apa yang salah dengan ketidaksamaan kesihatan ?," Jurnal falsafah politik, 15 (1): 46-66.
  • Huisman, M., Kunst, A., Bopp, M., Borgan, JK, Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., Mackenbach, J. (2005). "Ketidaksamaan pendidikan dalam kematian penyebab-spesifik pada lelaki dan wanita paruh baya dan lebih tua dalam lapan populasi Eropah barat," Lancet, 365: 493–500.
  • Kamm, F. (2004). "Memutuskan Siapa yang Membantu, Tahun Hidup dan Kecacatan yang Diselaraskan Kesihatan," dalam Anand et al. (ed.) 2004: 225–42.
  • Kawachi, I., Kennedy, B., dan Wilkinson, R. (ed.) (1999). Ketidaksamaan Pendapatan dan Kesihatan: Pembaca, New York: New Press.
  • Kunst, A. dan Mackenbach, J. (1994). "Ukuran Perbezaan Kematian yang Berkaitan dengan Tahap Pendidikan di Sembilan Negara Perindustrian," American Journal of Public Health, 84: 932-37.
  • Le Grand, J. (2013). "Tanggungjawab individu, Kesihatan, dan Penjagaan Kesihatan," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 299–306.
  • ––– (1987). "Ekuiti, kesihatan, dan perawatan kesihatan," Penyelidikan keadilan sosial, 1: 257-274.
  • Leon, D. dan Walt, G. (ed.) (2001). Kemiskinan, Ketidaksamaan, dan Kesihatan: Perspektif Antarabangsa, Oxford: Oxford University Press.
  • Lippert-Rasmussen, K. (2013). "Ketika Langkah-langkah Kesihatan Kesihatan Berkelompok," dalam Eyal et al. (ed.) 2013: 52–65.
  • Marmot, M. (2004). Sindrom status, New York: Henry Holt.
  • ––– (2001). "Ketidaksamaan dalam kesihatan," New England Journal of Medicine, 345: 134–6.
  • ––– (2000). "Pendekatan bertingkat untuk Memahami Penentu Sosial," dalam Epidemiologi Sosial, ed. L. Berkman dan I. Kawachi. Oxford: Oxford University Press.
  • Marmot, M., Bosma, H., Hemingway, H., Brunner, E., dan Stansfeld, S. (1997). "Kontribusi kawalan pekerjaan dan faktor risiko lain terhadap variasi sosial dalam kejadian penyakit jantung koronari," Lancet, 350: 235–39.
  • Marmot, M., Rose, G., Shipley, M., dan Hamilton, P. (1978). "Gred pekerjaan dan penyakit jantung koroner pada penjawat awam Britain," Jurnal Epidemiologi dan Kesihatan Komuniti, 32: 244-49.
  • Marmot, M., Shipley, M., dan Rose, G. (1984). "Ketidaksamaan dalam Penjelasan Khusus Kematian Pola Umum ?," Lancet, 323: 1003–6.
  • Marmot, M. dan Wilkinson, R. (ed.) (1999). Penentu Kesihatan Sosial, Oxford: Oxford University Press.
  • McDonough, P., Duncan, G., Williams, D., dan House, J. (1997). "Dinamika Pendapatan dan Kematian Dewasa di Amerika Syarikat, 1972 hingga 1989," American Journal of Public Health, 87: 1476-83.
  • McEwen, B. (1998). "Kesan pelindung dan kerosakan dari pengantara tekanan," New England Journal of Medicine, 338: 171–79.
  • Murray, C., Kulkarni, S., Michaud, C., Tomijima, N., Bulzacchelli, M., Iandiorio, T., dan Ezzati, M. (2006). "Lapan Amerika: menyelidiki perbezaan kematian di antara bangsa, daerah, dan kabupaten di Amerika Syarikat," PLoS Medicine, 3 (9): e260.
  • Murray, C., Frenk, J., dan Gakidou, E. (2001). "Mengukur ketaksamaan kesihatan: cabaran dan arah baru," dalam Leon dan Walt, ed. (2001): 194–216.
  • Murray, C., Gakidou, E., dan Frenk, J. (1999). "Ketaksamaan kesihatan dan perbezaan kumpulan sosial: Apa yang harus kita ukur ?," Buletin Pertubuhan Kesihatan Sedunia, 77: 537-543.
  • Parfit, D. (2001). "Persamaan atau Keutamaan ?," dalam Bioetika, ed. J. Harris. Oxford: Oxford University Press: 347–86.
  • Peter, F. (2004). "Ekuiti Kesihatan dan Keadilan Sosial," dalam Anand et al. (ed.) 2004: 93–105.
  • Rawls, J. (1971). A Theory of Justice, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Sapolsky, R. (1993). "Endokrinologi Alfresco: Kajian Psikoendokrin Wild Baboons," Kemajuan Terkini dalam Penyelidikan Hormon, 48: 437-68.
  • Sapolsky, R. dan Mott, G. (1987). "Kelalaian sosial pada babon liar dikaitkan dengan kepekatan lipoprotein-kolesterol berkepadatan tinggi yang ditindas: kemungkinan peranan tekanan kronik," Endokrinologi, 121: 1605-10.
  • Segall, S. (2010). Kesihatan, Keberuntungan, dan Keadilan, Princeton: Princeton University Press.
  • Sen, A. (1992). "Wanita yang hilang," BMJ, 304: 586–7.
  • Shively, C. dan Clarkson, T. (1994). "Status sosial dan aterosklerosis arteri koronari pada monyet betina," Arteriosklerosis Trombosis dan Biologi Vaskular, 14: 721-26.
  • Sreenivasan, G. (2009a). "Etika dan epidemiologi: perdebatan pendapatan," Etika Kesihatan Awam, 2: 45–52.
  • ––– (2009b). "Etika dan epidemiologi: ketaksamaan kesihatan sisa," Etika Kesihatan Awam, 2: 244-49.
  • ––– (2007a). "Penjagaan kesihatan dan persamaan peluang," Laporan Hastings Center, 37 (2): 21-31.
  • ––– (2007b). "Kesihatan dan keadilan di dunia kita yang tidak ideal," Politik, Falsafah & Ekonomi, 6: 218–36.
  • ––– (2001). "Peluang bukan kunci," American Journal of Bioethics, 1 (2): 1b – 2b.
  • Temkin, L. (1993). Ketidaksamaan, Oxford: Oxford University Press.
  • van Rossum, C., Shipley, M., van de Mheen, H., Grobbee, D., dan Marmot, M. (2000). "Perbezaan gred pekerjaan menyebabkan kematian tertentu," Jurnal Epidemiologi dan Kesihatan Komuniti, 54: 178-84.
  • Wang, H., Schumacher, A., Levitz, C., Mokdad, A., dan Murray, C. (2013). "Tertinggal: memperluas perbezaan lelaki dan wanita dalam jangka hayat wilayah AS, 1985-2010," Metrik Kesihatan Penduduk, 11: 8.
  • Wikler, D. (2004). "Tanggungjawab Peribadi dan Sosial untuk Kesihatan," dalam Anand et al. (ed.) 2004: 109–34.
  • Wilkinson, R. (1996). Masyarakat yang tidak sihat: Penderitaan ketidaksamaan, London: Routledge.
  • Wilkinson, R., dan Marmot, M. (ed.) (2003). Penentu sosial kesihatan: Fakta-fakta yang kukuh, 2 nd ed. Copenhagen: Pertubuhan Kesihatan Sedunia.
  • SIAPA (2013). Statistik Kesihatan Sedunia 2013, Geneva: Pertubuhan Kesihatan Sedunia.

Alat Akademik

ikon sep lelaki
ikon sep lelaki
Cara memetik entri ini.
ikon sep lelaki
ikon sep lelaki
Pratonton versi PDF entri ini di Friends of the SEP Society.
ikon inpho
ikon inpho
Cari topik entri ini di Projek Ontologi Falsafah Internet (InPhO).
ikon kertas phil
ikon kertas phil
Bibliografi yang dipertingkatkan untuk entri ini di PhilPapers, dengan pautan ke pangkalan data.

Sumber Internet Lain

Disyorkan: